Terapia cognitivo comportamental é eficiente no tratamento da insônia

O stress da vida moderna, a ansiedade e a depressão são sempre apontados como os principais culpados pelas noites mal dormidas – vilões aos quais até um terço da população parece vulnerável. A salvação dos aflitos por fazer as pazes com o travesseiro tem sido praticante a mesma nos últimos 40 anos: drogas indutoras do sono, também conhecidas como hipnóticos. Os mais usados atualmente não promovem um sono saudável causam dependência severa e embora sejam indicados para uso em curto prazo e vendidos com retenção de receita, podem ser comprados sem grande dificuldade. A abordagem psicoterápica da insônia nunca foi levada muito a sério no meio médico, onde costuma ser empregada, de forma esporádica, para complementar o tratamento farmacológico. Essa situação de aparente estagnação, no entanto, passa por importantes transformações que ainda poucos puderam notar.

Os atuais protocolos clínicos internacionais, e também o consenso brasileiro de insônia publicado pela Sociedade Brasileira do Sono em 2003 já apontam a terapia cognitivo comportamental como tratamento de primeira escolha para a insônia primária, isto é, para situações nas quais o problema não está associado a outras condições médicas, como dor crônica, distúrbios psiquiátricos (principalmente depressão e ansiedade) e uso de substâncias estimulantes.

Os efeitos da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e de um dos hipnóticos indicados para insônia primária em idosos foram comparados por pesquisadores da Universidade de Bergen, Noruega. Uma parte dos insones passou por seis sessões semanais de TCC, cada uma com 50 minutos. O restante foi tratado com 7,5 mg diárias de zopiclone, um indutor do sono comumente indicado. Ao fim do tratamento, a duração de sono em ambos os grupos aumentou, mas não foram constatadas diferenças significativas entre eles. No entanto, a eficiência do sono, isto é, razão entre duração e tempo gasto na cama, foi muito maior nos idosos que passaram pela terapia, o que se traduz num sono mais consolidado, com muito menos despertares. Quando os pesquisadores reavaliaram os pacientes, depois de seis meses, observaram que a duração de sono havia aumentado um pouco mais no grupo da TCC, o que ao ocorreu no grupo tratado com medicamento. O estudo foi publicado em 2006 na revista da Associação Medica Americana.

Percepção alterada

Revisão de 1993 que compilou resultados de diversas pesquisas concluiu que a diferença na duração do sono entre insones e não insones não passa de 35 minutos. O resultado espantoso é quase rotina para o neurologista Luciano Ribeiro Pinto Jr., pesquisador da Universidade Federal de São Paulo e coordenador do grupo de terapia cognitivo-comportamental (TCC) para insônia do Instituto do Sono. Boa parte dos insones atendidos por ele dorme normalmente, ou pelo menos muito mais do que relatam, durante a noite em que são monitorados pela polissonografia (o principal exame diagnóstico em medicina do sono). Segundo o médico, os pacientes geralmente ficam perplexos ao saber do resultado do exame e não são poucos os que, indignados, batem a porta em busca de outros médicos.

O distúrbio é conhecido como insônia paradoxal, descrita como uma discrepância entre a percepção do sono e os dados objetivos polissonográficos. “É algo semelhante ao que ocorre na anorexia nervosa, em que o paciente te uma percepção distorcida da própria imagem corporal”, diz Ribeiro Pinto Jr. embora praticamente todos os insones subestimem a duração do sono e superestime sua latência, a insônia paradoxal pode ser uma entidade em si. Assim como na insônia psicofisiológica, a TCC promove bons resultados, segundo o neologista.

Uma epidemia

Pesquisa do Datafolha de 2004 revelou que 58% dos moradores da cidade de São Paulo tinham insônia ou dormiam mal e 28% diziam dormir menos que o suficiente. Os numero são alarmantes, mas devem se vistos com cautela, segundo especialistas. A prevalência da insônia, e dos distúrbios de sono de forma geral, varia enormemente dependendo da pergunta que se faz e do ambiente em que o dado é coletado. Estudos científicos mais bem controlados indicam que a insônia primária afeta cerca de 5% da população e está presente em pelo menos 20% dos pacientes que procuram o médico por alguma razão – ainda assim, percentuais bastante elevados do ponto de vista da saúde pública. Na clínica psiquiátrica, cerca de 40% dos pacientes com ansiedade e depressão são diagnosticados com o distúrbio, que também pode estar associado à síndrome de déficit de atenção e hiperatividade, depressão bipolar, esquizofrenia e dor crônica.

Tipos de insônia

Primárias

• Psicofisiológica – causada por resposta condicionada. É comum o indivíduo dormir melhor quando está fora de casa.
• Paradoxal – percepção distorcida da duração e da latência do sono. A pessoa se queixa de dormir pouco, embora os exames não mostrem anormalidades alguma.
• Idiopática – Surge na infância e prevalece por toda a vida. Causada por alterações nos mecanismos de controle do sono e da vigília. Muito rara, é tratável apenas com medicamentos.

Secundárias

• Aguda ou de ajuste – Causada por stress agudo ou viagem transmeridiana (Jet lag).
• Causada por doença mental – depressão ansiedade, esquizofrenia e outros distúrbios psiquiátricos.
• Causada por condições médicas – dor crônica, doenças respiratórias e neurológicas, apnéia do sono, entre outras.
• Causada por drogas – consumo ou descontinuação no uso de drogas estimulantes, álcool, cafeína etc.

Atividade física melhora o desempenho mental

Os efeitos do exercício físico para a saúde têm sido amplamente estudados e reconhecidos. São fartamente documentadas alterações fisiológicas em pessoas que praticam atividade física com regularidade – como redução do nível de glicose no sangue, metabolização mais eficaz de gorduras, diminuição da pressão arterial e da frequência cardíaca de repouso. É notório também quanto a prática contribui para a diminuição da incidência de doenças como diabetes, infarto e acidente vascular cerebral. Décadas de estudo evidenciaram que o exercício tem também inegáveis efeitos ansiolíticos e antidepressivos, isto é, a prática de atividade física esta significativamente relacionada à diminuição da ansiedade, depressão, stress e ao aumento da auto-estima. A maneira como essa influência se dá no sistema nervoso central, no entanto, ainda não está clara.

Há fortes indícios de que o exercício favorece o aprimoramento da função cognitiva em razão da melhora na eficiência neural que, por sua vez, é possivelmente produto de um maior fluxo de sangue no cérebro – o que intensifica a atividade do sistema nervoso central. O interesse pela investigação se justifica pelo crescente número de pessoas acometidas por algum tipo de transtorno de humor ou de ansiedade. A melhora do estado emocional geral parece estar relacionada a alterações no metabolismo de neurotransmissores como Ácido Gama-amino-butírico (GABA), dopamina, serotonina e norepinefrina no sistema límbico (área do cérebro associada à recompensa e ao prazer). Também há indícios de influência na síntese de opióides endógenos (substâncias produzidas pelo corpo que reduzem a sensação de dor e aumentam a de bem-estar).

Nos últimos anos, pesquisadores estão voltando suas atenções também para influência do exercício em funções cognitivas superiores – como atenção, aprendizado, planejamento, inibição ou estimulo da capacidade de tomar decisões e memória de trabalho (que funciona como um depósito de armazenamento temporário de informações – usado, por exemplo, quando memorizamos um número de telefone por um breve período). São justamente as capacidades de raciocínio e consciência que nos tornam diferentes de outros animais.

Estudos com grupos de voluntários mostram que o exercício é capaz de melhorar os níveis de atenção e memória, diminuir o tempo de reação a estímulos e de conflito durante a tomada de decisões. Outras investigações indicam que a amplitude da P300, uma onda eletroencefalográfica variável, referente ao processamento de informações recebidas pelo cérebro, aumenta significativamente após exercício agudo e crônico. Isso significa que essa prática favorece a classificação dos estímulos e o processamento cognitivo. Como a P300 está relacionada à atenção, e essa à ativação cortical, o exercício promove o que se chama de “alocação de fontes de atenção e memória de trabalho”.

Moeda corrente

Como o exercício contribui para aumentar o fluxo sanguíneo cerebral regional, isso consequentemente pode alterar a habilidade de aprendizado e resolução de problemas. Pesquisas realizadas em animais têm documentado aumentos transitório de fluxo sanguíneo cerebral na extração de oxigênio e na utilização de glicose durante a execução de tarefas motoras após a atividade física. É bastante provável que o exercício prolongado deflagra mudança na atividade neural e isso traga conseqüências de longo prazo significativas na plasticidade neurológica e comportamental.

A hipótese neuroquímica considera que mudanças cognitivas decorrentes do exercício sejam resultado de alterações neuroquímicas em estruturas cerebrais responsáveis por diferentes funções. Em 1999, a pesquisadora Henriette van Praag e sua equipe, do Instituto Salk para Estudos Biológicos nos Estados Unidos, observaram neurogênese, isto é, o nascimento de novos neurônios em ratos que haviam praticado atividade física. Eles notaram aumento da taxa de crescimento de novos neurônios no giro dentado do hipocampo, uma estrutura do cérebro relacionada à memória. O mesmo não ocorreu no grupo que não fez atividade física. Como exatamente o exercício aumenta a proliferação de neurônios hipocampais ainda é uma incógnita, embora haja uma série de mecanismos candidatos sendo estudados.

Um dos mais importantes efeitos do exercício é a plasticidade do sistema vascular cerebral, a chamada angiogênese – ou o crescimento de novos capilares a partir de vasos preexistentes. Inicialmente acreditava-se que esse processo, assim como a neurogênese, estava limitado a períodos específicos do desenvolvimento ou ocorria em resposta a patologias. No entanto, mais recentemente foi constatado que a angiogênese é uma conseqüência natural da prática de atividade física.

De uma forma geral, as pesquisas são consensuais no que se refere aos vários benefícios conseguidos através da atividade física. A seguir enumeramos algumas delas:

• os exercícios aumentam o ritmo do metabolismo, fazendo-o queimar energia em um ritmo maior do que se não se exercitasse, e reduz o apetite, ativando o sistema nervoso simpático, que ativa a reação de luta ou fuga. Experiente. Saia para dar uma caminhada ou corrida quando começar a sentir fome. Pronto, sua fome terá ido embora quando você voltar.
• a prática de exercícios ajuda a perder o peso adicional que está sobrecarregando suas articulações. Perdendo peso, você sentirá menos dor nos joelhos, quadris, tornozelos e nas costas. Isso inicia um ciclo positivo de comportamento, e você vai querer se exercitar mais.
• os exercícios estimulam a liberação de endorfina, substância que estimula o centro de prazer no cérebro. Quando esses centros são estimulados, proporcionam-lhe a sensação de controle, que está associada a uma necessidade menor de comer descontroladamente.
• os exercícios ajudam a reduzir a depressão e a aumentar atitudes positivas, para que você faça outras escolhas positivas e não tenha que usar a comida como remédio. Isso também impede que o sofá, a cadeira ou a cama se tornem mecanismos anticontrole das medidas.
• os exercícios mantêm os vasos sanguíneos abertos, livres de coágulos, reduzindo assim o risco de morbidades relacionadas à obesidade, como hipertensão arterial, colesterol alto, problemas de memória e ataques cardíacos.